Einverständniserklärung zur Datenübermittlung

 

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Name,                                  Vorname                                                                   Geb.-Datum,                     SV-Nummer

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Adresse

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Ich erteile diese u.g. Zustimmungen freiwillig. Ich bin mir bewusst, dass ich diese Zustimmung jederzeit ganz oder teilweise ohne Angabe von Gründen und mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. 

 

Bitte kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an und unterschreiben Sie es am Ende der Erklärung.

 

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Übermittlung von Patientendaten an andere Ärzte oder medizinische Einrichtungen

• Ich stimme zu, dass mein behandelnder Arzt, Dr. Shahzada Amir, Trillergasse 4/1/1, 1210 Wien, meine persönlichen Daten (SV-Nummer, Geb.-Datum, Adresse, Diagnose und zugehörige Informationen) an andere Ärzte oder medizinische Einrichtungen weitergeben darf, um medizinische Untersuchungen und Befunde im Zusammenhang mit meiner aktuellen oder zukünftigen medizinischen Betreuung zu ermöglichen.

 

• Ich bin einverstanden, dass mein behandelnder Arzt, Dr. Shahzada Amir, Trillergasse 4/1/1, 1210 Wien, Informationen im Zusammenhang mit meiner Behandlung an andere Ärzte oder medizinische Einrichtungen weitergeben darf. Bei Blutabnahmen in seiner Praxis stimme ich der Übermittlung meiner persönlichen Daten zur Verarbeitung an Synlab, 1210 Wien, Rettung und ggf. andere Labors zu.

 

Ich erteile diese Zustimmung freiwillig. Ich bin mir bewusst, dass ich diese Zustimmung jederzeit ganz oder teilweise ohne Angabe von Gründen und mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

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Einverständniserklärung zur Weitergabe (persönlich oder telefonisch) von medizinisch relevanten Informationen

• Ich bin einverstanden, dass mein behandelnder Arzt, Dr. Shahzada Amir, Trillergasse 4/1/1, 1210 Wien, auf meinem Wunsch wichtige medizinische Informationen, Behandlungspläne usw. auch mit meinen Vertrauenspersonen besprochen darf.

• Ich erlaube die Weitergabe von Informationen an folgende Personen:

 

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Einverständniserklärung zur Abholung von medizinisch relevanter Dokumente

• Hiermit genehmige ich die Bevollmächtigung von folgenden Personen oder Dienstleistern, medizinisch relevante Dokumente (z.B., Rezepte, Überweisungen, etc.) in meinem Namen abzuholen.

 

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Einverständniserklärung für die Zusendung von E-Mails

• Ich gestatte Dr. Shahzada Amir, meinen behandelnden Arzt in Wien, meine medizinischen Daten und Informationen aus meiner Patientenakte per E-Mail an ..........................................................................................................@............................................................weiterzugeben. Dies umfasst meinen Gesundheitszustand, Diagnosen, Krankheitsverlauf und Behandlungsdetails, einschließlich Arzneimitteln.

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• Mir ist bewusst, dass unbefugte Dritte möglicherweise auf diese Informationen zugreifen und sie ändern könnten.

 

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Ort, Datum                                                                                      Unterschrift des Patienten